Antimicrobianos: Consumo-Resistencia

                                            J. Prieto, noviembre, 2020

 (Semana de Concienciación sobre el Uso de los Antimicrobianos, OMS 2020)

   Con el descubrimiento de la penicilina, antibacteriano de origen natural, arrancó la revolucionaria era de los antibióticos. Pero también se desarrollaron las sulfamidas y otros antibacterianos de síntesis, así como antivíricos, antifúngicos, desinfectantes y antisépticos activos frente a los microbios patógenos. Muchas propiedades y problemas, especialmente las resistencias y estrategias de control, son comunes, por lo que hoy preferimos hablar de antimicrobianos en general, término más amplio e inclusivo.

  Consumo.-

El término consumo implica uso “excesivo” o no “estrictamente necesario”. Si el uso adecuado selecciona patógenos resistentes, pensemos en la acción ecológica devastadora del “consumo” y sus repercusiones económicas y sanitarias.

 Antecedentes.-Desde los primeros tratamientos con penicilina en los años cuarenta, se detectaron resistencias y fracasos terapéuticos. El inconveniente se evitó en parte con una carrera investigadora que alumbró decenas de nuevos antimicrobianos (tetraciclinas, macrólidos, cefalosporinas…). Esta carrera se reveló insuficiente, al constatar que cada nuevo y costoso antimicrobiano perdía eficacia, por las resistencias, en muy  poco tiempo. El problema se intensificó con los avances médico-quirúrgicos de los grandes hospitales. Se “destruían” antimicrobianos a más velocidad que el desarrollo de nuevas moléculas, a pesar de la aparición de hasta 15-20 nuevas algunos años; situación insostenible, a todas luces, desde los años 70.

 Política.-Se propuso entonces una política hospitalaria de antibióticos, seguida irregularmente, consistente en: “restricción, rotación y asociación” de moléculas.

 Además emerge otro serio problema, el uso masivo, sin control, de antimicrobianos en veterinaria, sobre todo como promotores de engorde, en cantidades similares al uso en humanos. Enseguida se demostró que los patógenos resistentes, seleccionados por la acción de los antibióticos, no quedaban recluidos en las granjas, transferían sus resistencias a patógenos humanos.

 Había que tomar medidas, pero no conocíamos su dimensión. En 1990 sabíamos que España era el primer país de Europa en gasto y el primero, junto a Francia en resistencias de algunos patógenos comunitarios. Las Sociedades científicas promueven campañas de información y la Ley del Medicamento de 1990 ya se hace eco, sin profundizar, del necesario uso racional. ¿La respuesta? ¡Sigue aumentando el consumo! y también las resistencias.

 Desde el año 2.000 se intensifican las campañas de Sociedades y las iniciativas legislativas (Proposición no de Ley 2001, Ley Sanidad de 2.006 y 2.013, resolución B.O.E. 8-2-18 por la que se oficializa el Plan Nacional frente a la Resistencia a los antimicrobianos…) a las que se añaden directrices europeas, como la Orden de retirada de los antibióticos el consumo de promotores de engorde.

 Desde el 2.008, se dedica al tema el 18 de noviembre de cada año, como Día Europeo para “El Uso Prudente de los Antibióticos” y el año 2015, la OMS estableció la lucha contra la resistencia como asunto prioritario y señala la 3ª semana de noviembre de cada año dedicada al tema. Los lemas de los tres últimos son esclarecedores: 2.018-“Nuestro tiempo con antibióticos se está acabando”/ 2.019-“El futuro de los antibióticos depende de todos nosotros”/ 2.020-“Unidos para preservar los antimicrobianos”.

Escenario.- El uso de la Dosis Diaria Definida (DDD) por 1.000 habitantes (DHD) ha permitido aproximarse mejor a la dimensión del consumo. Sobre el año 2.000, sin datos en veterinaria, el consumo en España superaba las 32 DHD, sin contar las recetas privadas y el autoconsumo, mientras la media europea rondaba las 22 DHD.

  Datos españoles actuales comparados con las 20,1 DHD de media europea en salud humana. (Incluidos el autoconsumo, estimado en el 5,2% y las recetas privadas)

  *Año: 2.015- 28,1 DHD; 2.019-24,9 DHD (23,3 comunidad y 1,6 hospitalario)  lo que supone un descenso del 11,38%. Solo en el año 2.019 se redujo el consumo un 5,4%. Las cifras van a variar este año 2020 por la COVID pues está aumentando el consumo hospitalario, por la masiva ocupación y están bajando las recetas comunitarias.

  En veterinaria se mide en mg. de principio activo / PCU o Unidad de corrección de la población. Comparados con la media europea (107 mg/PCU), los datos españoles son:

  *Año 2.014- 418,8 mg/PCU; 2.019- 172,4 mg/PCU, que es un 58,8% menos. La reducción en 2.019 fue del 13,6%.

  Como vemos, estamos en el buen camino, aunque lejos todavía de la media europea.

  Resistencia.-

Miles de artículos científicos se publican anualmente sobre las resistencias a los antimicrobianos. Las conclusiones acerca de la genética, expresión de los mecanismos y su expresión, epidemiología, transmisión de resistencias, interacción con la microbiota, impacto económico y sanitario, etc. son reveladoras de la gravedad del problema. Se estima en 3.000 /año, las muertes por patógenos resistentes en España, casi el doble de los accidentes de tráfico. Debemos tener presente las siguientes premisas:

 -La resistencia es un fenómeno al azar en un microorganismo que, en el contexto de una población normal, de micrororganismos sensibles (la microbiota por ejemplo), no tiene posibilidad de competir y sobrevivir.

 -Cuando un antimicrobiano elimina de una población a los sensibles, persisten los resistentes (selección de resistentes), muy pocos al principio, pero dominantes al final.

 -La prudencia en el uso de antimicrobianos es fundamental para que los beneficios sean superiores a lo efectos secundarios, incluida la selección de resistencias.

 – Seleccionado un microorganismo resistente, sus genes de resistencia pueden diseminarse y persistir, incluso sin la presencia del antimicrobiano responsable.

 -Las resistencias, y sobre todo el fenómeno de las multi-resistencias (patógeno resistente a varios de los antimicrobianos habituales), “cambian de cara” con tal frecuencia, que se exige una vigilancia y actuación permanente.

 Cuestiones.- ¿Se han reducido las resistencias en la misma proporción del consumo?

En unos casos se ha comprobado y se han recuperado viejos antimicrobianos;  en otros no han aumentado.

 ¿Por qué no al 100%? Se manejan varias explicaciones: a) cuando participan genes de diseminación de resistencias es difícil valorar el papel del consumo; b) se puede estimar que un fenómeno biológico, como es la resistencia, tarda en normalizarse un tiempo mínimo de 5 veces superior al que tardó en desencadenarse y el consumo, globalmente considerado, se arrastra desde hace años; c) en el tratamiento, la farmacocinética expone al antimicrobiano (en el focos y nichos celulares y titulares) a concentraciones y tiempos adecuados terapéuticos, pero también de “ventana” para seleccionar resistentes; e) las resistencias cruzadas afectan a los antimicrobianos de la misma familia como mínimo.

Resumen.- Sirva la conjunción del primer lema de la SEQ con el 1º de la OMS

“Con los antibióticos no se juega” “Manéjalos con cuidado”

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