Efectos de antimicrobianos con “marca registrada”

Todo antibiótico ejerce sobre los microorganismos o sobre los pacientes alguna acción que también se denomina efecto.

Si nos limitamos a observar y describir un hecho hablaríamos de un fenómeno, pero en el caso que nos ocupa, siempre que podemos establecer una relación causa-reacción debemos hablar de efecto. Por eso en nuestro ámbito hablamos del efecto antimicrobiano, tóxico, inhibidor, terapéutico, secundarios, etc. Sin embargo hay algunos que han adquirido entidad o “marca registrada” por su especificidad, corresponderse con algún epónimo o haber sido extrapolado de otras especialidades. Así se habla del efecto “efflux”, de tolerancia o de persistencia por ejemplo. Por sus peculiaridades, algunas de ellas curiosas describiremos algunos de ellos.

Efecto Eagle, descrito en 1948 (Eagle, H; Musselman, A. J. Exp. Med.) y como aparece en el título de la publicación, también denominado efecto paradójico. Consiste en el incremento del recuento bacteriano en presencia de concentraciones de antibiótico superiores a la concentración mínima bactericida. Según este efecto, un antibiótico con actividad bactericida a bajas concentraciones se comportaría como bacteriostático a concentraciones mas altas. Como se ve es un contrasentido, inexplicable, paradójico.

Este efecto, descrito con penicilina in vitro, se demostró también con otros betaláctamicos, creyéndose limitado a una curiosidad científica, que se pretendió explicar por un estado en fase estacionaria debido a la acción del antibiótico, en cuyo momento las bacterias quedaban al abrigo del mismo pues, como se sabe, los betaláctamicos solo actuan sobre bacterias en fase exponencial.

Como siempre que se pretende explicar lo inexplicable aumentan los enigmas. Efectivamente el mismo efecto se ha descrito con otras familias de antibióticos y con diferentes especies bacterianas y además no queda circunscrito al experimento in vitro. En 1988 (J.Inf.Dis) Stevens observa que en un modelo animal, la infección con alto inóculo de Streptococcus grupo A (SGA) tratada con penicilina o clindamicina responde de forma paradojica. La penicilina, bactericida, y mas activa que clindamicina ofrece peores resultados que no mejoran incrementando las dosis.

Este mismo efecto se ha sugerido que pueda ocurrir también en infecciones agudas invasoras, con alto inóculo de SGA. Es el mismo motivo por el que la Academia Americana de Pediatría ha venido recomendando para estos enfermos el tratamiento de elección con clindamicina, aunque se aconseja asociar penicilina por posibles resistencias a clindamicina y porque con la disminución del inóculo, gracias a la clindamicina, actuaría mejor la penicilina.

Lo que también demostró Eagle fue que las bacterias dañadas por la penicilina necesitaban 3 a 4 horas para reiniciar el crecimiento por lo que apuntaba la conveniencia de tratamientos intermitentes. Había descrito el efecto postantibiótico (EPA).

Según el EPA, tras una dosis de antibiótico, las bacterias que sobreviven (la lisis del 100% es prácticamente imposible) quedan “tocadas” y posiblemente algo de antibiótico unido a la diana. Hasta un cierto tiempo después no pueden reiniciar su multiplicación.

Este efecto, cuantificable in vitro se define como el tiempo en horas requerido para aumentar el recuento 1 log tras el lavado (eliminación) del antibiótico. La trascendencia para la dosificación terapéutica de este efecto no necesita explicaciones.

Esta especie de efecto residual de los antimicrobianos se ha estudiado también en presencia de leucocitos (efecto PALE). Donde ha tenido también una interesante aplicación es en investigación del efecto postinhibidor de betalactamasas (efecto PLIE) que permite espaciar la dosificación de algunos antibióticos con inhibidores.

Una faceta poco estudiada en microbiología es la dinámica de poblaciones, que sin embargo es fundamental para el estudio de la actividad de los antimicrobianos.

Tímidamente se abordan los efectos del “quórum sensing” y el inóculo mínimo, pero especial importancia práctica tiene el recrecimiento en la investigación de resistencias, PAE, dosificación etc. Este recrecimiento o efecto Fénix (por la figura mitológica) se puede relacionar con la deriva al azar de poblaciones o persistencia bacteriana entre otros efectos.

A pesar de los citados, seguramente el efecto mas conocido es el de Pollyanna. Se denomina así por la protagonista de la novela de igual título creada por Elianor Porter y publicada en 1913. Se trata de una muchacha que quedó paralítica tras haber ayudado a mucha gente y que se caracterizaba por su optimismo ciego e ilimitado; solo veía el lado positivo de la vida.

Aunque la novela había tenido varias ediciones y se había llevado al cine en 1960, el personaje adquirió verdadera fama con la obra de Matling y Stang “el principio de Pollyanna o la vida rosa”; se reflejan muy bien en ella las actitudes del marketing, publicidad, relaciones públicas, políticas etc. infiltra toda actividad de evasión como el cine o las “revistas del corazón”.

En medicina, Marchant y cols introducen en 1992 (J. Pediatrics 120:72-7) este efecto para referirse a los estudios comparativos de diferentes tratamientos antibióticos de la otitis media aguda donde todos dan buenos resultados.

Con un superficial análisis vemos que la OMA cura espontáneamente en torno al 80% de los casos y la evolución del resto es muy difícil de medir. Entonces los antibióticos deberán ejercer su efecto sobre ese resto por lo que, si se estimara que cada uno tiene una eficacia de curación entre el 80-90%, serían poco menos que imposible de diferenciar y los resultados siempre serian excelentes.

Marchant puso el dedo en la llaga al permitir demostrar que:

1. Frente a patógenos productores de OMA, el estudio in vitro de varios antibióticos versus placebo ofrece resultados muy variables. Ej. antibiótico A (98% de actividad), B (90%), C (10%) y placebo (0%).
2. Si estudiamos la erradicación bacteriana de los enfermos, difícil de establecer ya que la timpanocentesis necesaria está indicada en contadas ocasiones, podemos encontrar, en un supuesto, resultados como A (88%), B (80%), C (75%) y placebo (60%), claramente similares.
3. Pero si comparamos la curación clínica podríamos encontrar resultados del siguiente estilo o parecido: A (82%), B (85%), C (80%) y placebo (78%) que no serian estadísticamente significativos.

Esta misma situación la podemos encontrar en la exacerbación de la EPOC y en un gran número de infecciones de Atención Primaria donde la industria farmacéutica puede presentar antibióticos sin demasiados problemas a la sombra del efecto Pollyanna con la seguridad de obtener magníficos resultados.