O nome persistente COVID rapidamente se popularizou, tornando o conceito de “Persistência” atual na Medicina.

Até o final do século XIX, assumia-se o velho ditado de que “as doenças se curam sozinhas ou são incuráveis”. As curas incomuns foram incluídas em um dos três capítulos seguintes: inexplicáveis, milagrosas e algumas infecções.

O panorama prognóstico mudou substancialmente graças a três fatores: antibióticos em infecções bacterianas, quimioterapia antineoplásica e avanços cirúrgicos. No entanto, a maioria das doenças neurológicas, psiquiátricas, genéticas, degenerativas, metabólicas ou virais permanecem persistentes ou incuráveis; só podemos aliviá-los.

cenário infeccioso

As relações dos patógenos com o hospedeiro são: colonização, infecção (sem manifestações clínicas) e doença infecciosa (com sintomas). O tipo de relação depende do nível de interação patógeno-hospedeiro. O normal, como acontece nos resfriados, é a colonização, que é abortada sem maiores consequências para o hospedeiro, mesmo que seja transmissor do vírus. Um número notável de colonizados sofre de infecção assintomática e, finalmente, a doença infecciosa corresponde ao quadro clínico, típico de cada doença.

Em todos os casos, a cura, por mecanismo natural ou tratamento, implica a eliminação do patógeno responsável. Mas os traços imunológicos sempre permanecem no paciente, o que não deve ser confundido com a persistência de um patógeno. Tradicionalmente, o conceito de persistência refere-se à capacidade de alguns agentes etiológicos de escapar das defesas do hospedeiro. A infecção persistente ou doença infecciosa seria a consequência clínica da presença de um patógeno persistente.

A arte da persistência microbiana

A teoria da endossimbiose de Margulis abre o fenômeno da persistência à adaptação evolutiva. As bactérias, os primeiros elementos vivos, incorporados intracelularmente nas células superiores, seriam vitais na evolução. As mitocôndrias, “fábricas celulares”, seriam ancestrais bacterianos persistentes.

Algumas espécies entram em “vida adormecida” (criptobiose) diante de condições adversas e retornam à atividade quando as circunstâncias são favoráveis. Este é o caso de patógenos esporulados; outro exemplo é o modelo Wayne. Os bacilos da tuberculose cultivados sem oxigênio entram em fase “adormecida”, de persistência, e recuperam sua atividade com oxigenação. Este modelo poderia explicar a cronificação e exacerbações da tuberculose pulmonar.

Nas relações hospedeiro-patógeno, o fenômeno da persistência microbiana pode frequentemente ser demonstrado. É a capacidade de alguns patógenos se adaptarem ao hospedeiro como forma de resistência. Os mecanismos são múltiplos e dependem de cada espécie.

  • Algumas bactérias tendem a persistir em estruturas como abscessos, granulomas ou biofilmes (placa dental, sondas, próteses,…)
  • Os agentes da sífilis, tuberculose, malária ou micoplasmas são exemplos de evasão em determinados compartimentos, resguardados das defesas do hospedeiro.
  • Um bom refúgio para alguns patógenos são as próprias células fagocitárias (citosol ou fagossomo). Aqui eles podem persistir, multiplicar e reativar a infecção. Clamídia, riketsia, listeria ou micobactéria são alguns exemplos.
  • Mas os verdadeiros mestres na arte da persistência são os vírus. Eles combinam vários mecanismos e sua persistência intracelular, incluindo a integração de alguns no genoma celular, permite reinfecção, cronicidade, câncer,…

Exemplos de Patógenos Persistentes / “Refúgio” / Evolução Potencial

  • C. pneumoniae /macrófagos, endotélio/ateromas (infarto)?
  • Brucella / sistema monócito-macrófago / brucelose crônica
  • Helicobacter / mucosa gástrica / úlcera duodenal, câncer
  • T. pallidum / vários compartimentos / sífilis latente, tardia, terciária, quaternária
  • M. tuberculosis / linfócitos-macrófagos / tuberculose crônica
  • S. typhi / vesícula biliar / reativação da febre tifóide
  • Rickettsia / intracelular / reativação, doença de Brill-Zinsser, etc.
  • Vírus herpes simplex / gânglios nervosos / herpes labial (“herpes labial”) e outros
  • V. catapora / gânglios nervosos / telhas (“telhas”)
  • V. hepatite B / hepatócitos / cronicidade, câncer
  • HIV / integrado em linfócitos de DNA e outros tipos de células latentes / AIDS crônica
  • Plasmodia / fígado / malária crônica
  • Toxoplasma/tecido linfóide, cérebro/toxoplasmose crônica, cérebro,…

Quatro possibilidades que podemos contemplar com patógenos persistentes. A 1ª: disseminação contínua ou intermitente (tifóide, hepatite B, mononucleose,…). A 2ª: infecção latente com reativações subsequentes (tuberculose, malária, herpes vírus,…). A 3ª: infecção crônica após fase aguda (brucelose, AIDS,…). A 4ª: infecção crônica sem fase aguda, como as encefalopatias espongiformes priônicas.

endêmica por persistência

É a consequência epidemiológica de patógenos persistentes, que assim garantem sua sobrevivência. Essa forma de resistência explica a endemicidade de doenças como tuberculose, varicela-zoster, herpes, etc. No caso dos coronavírus, enquanto não for demonstrada a propriedade de persistência, eles não devem se tornar endêmicos. No entanto, não deve ser esquecida a persistência de alguns patógenos em reservatórios animais, dos quais podem se originar situações endemo-epidêmicas. Em suma, de qualquer abrigo, os patógenos podem ser reativados por diversas circunstâncias: individuais, climáticas, coletivas…

COVID-19 persistente, denominação questionada

Estamos diante de uma situação sem precedentes, que afeta muitos milhões de pacientes, como reconheceu a Organização Mundial da Saúde (OMS) . É uma doença nova e frequente nomeada, definida e descrita por consenso geral, mas sem evidências científicas claras e, logicamente, altamente debatida.

A denominação, fundamental em semiologia médica, também é importante em epidemiologia, processamento de dados, pesquisas e laudos periciais. O advogado de uma seguradora ou de uma ação trabalhista será rápido em explorar a confusão terminológica e a falta de precisão. Já está em andamento o trabalho de codificação deste novo processo na 11ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID).

De acordo com os regulamentos do CID “certas condições podem apresentar uma etiologia subjacente como manifestações de múltiplos dispositivos ou sistemas devido a essa etiologia. Em seguida, a etiologia é chamada primeiro, seguida da manifestação. Por exemplo: RA01, 0/C-SARS-CoV2, COVID-19 com pneumonia .

questões

O termo persistente é adequado? É um termo que indica: duradouro, firme, constante, permanente. É um aspecto aplicável à presença constante de um patógeno. Não tanto a um processo clínico, mutável, que evolui; se alguma coisa, podemos falar sobre algum sintoma, como tosse persistente.

Há presença viral? Se for verificada a presença persistente do vírus, podemos falar de COVID-19 recorrente, COVID-19 crônico ou persistente. Se não houver vírus SARS-CoV2, falar sobre COVID-19 persistente é inadequado .

Existem sequelas? Se nos referirmos a complicações durante a doença com lesões persistentes, como esclerose pulmonar, obstruções vasculares, alterações imunológicas, etc. poderíamos falar sobre o complicado COVID-19 .

Portanto, o nome Síndrome Pós-COVID-19 , também proposto pela OMS, parece o mais adequado. Agora, os cidadãos e a mídia popularizaram o nome de COVID-19 persistente, que certamente acabaremos incorporando ao jargão médico.

Glossário

  • Patógeno latente ou dormente . É um patógeno persistente sem expressão clínica. Inacessível às técnicas de diagnóstico e tratamentos usuais.
  • patógeno persistente . Microrganismo que, alojado em um “refúgio”, produz poucos sintomas, mas com tendência a se tornar crônico. É relativamente fácil diagnosticar sua presença e responsabilidade. Acessível a tratamento específico.
  • COVID-19 complicado . Isso requer hospitalização por envolvimento pulmonar, vascular, etc.
  • Crônica COVID-19. Tabela que se estende além de duas ou três semanas com PCR positivo. Sinônimo de COVID-19 persistente (em análise) e COVID-19 prolongado.
  • COVID-19 persistente (em revisão), considerado sinônimo de síndrome crônica de COVID-19 e pós-COVID-19.
  • COVID-19 recorrente . Com recaídas no decorrer do processo. Vamos ver se acontece como no resfriado comum, com recaídas regulares.
  • Síndrome pós-COVID-19 . Aparece após a superação do quadro de COVID-19, além de 3 meses após o início do quadro agudo. Inclui fadiga, falta de ar e disfunção cognitiva. Outros sintomas menos frequentes estão relacionados à hospitalização (estresse pós-traumático) e lesões na cabeça: cardiovasculares, pulmonares ou renais. O prazo de três meses garante que o quadro não é mais COVID e também deve ser ratificado com a ausência do vírus por teste de PCR.

Médico, microbiólogo e investigador. Fue profesor de varias universidades españolas donde dirigió Tesis Doctorales y proyectos de investigación sobre: diagnóstico, nuevos antimicrobianos, simulaciones en modelos de cultivo continuo y arquitectura de poblaciones bacterianas. Su labor, plasmada en numerosas publicaciones en revistas científicas, libros y artículos de divulgación, ha sido reconocida con diversos nombramientos y premios. En Esfera Salud, sus artículos de divulgación sobre historia y actualidad de la Medicina, están dirigidos al público interesado en temas de Salud.

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