SANIDAD y CIUDAD, un binomio inseparable

(31 de octubre, Día Mundial de las Ciudades)

                                                                       J. Prieto, octubre, 2020

    La COVID-19 nos está enseñando en un curso acelerado, de unos meses, la importancia del binomio Sanidad y Ciudad, que la ONU reconoce con el tema general: “A mejor Ciudad, mejor Vida”.

    Ningún elemento vivo aislado es capaz de sobrevivir y menos competir por los recursos necesarios, ya sea una bacteria, una abeja o un humano. Requieren formar una población y organizarse en comunidad como la microbiota, la colmena o la ciudad respectivamente.

   Una célula humana aislada no cuenta si no se une a otros millones de células, que originan un tejido asociado a otros formando el órgano. El conjunto de órganos funcionando como un sistema en coordinación, permite a la “ciudad” corporal incorporar nutrientes, metabolizarlos, distribuirlos, eliminar lo sobrante, etc. para crecer, resistir, competir y multiplicarse. Cuando se lesiona un órgano o tejido, se atasca la circulación o falla la eliminación de “basuras”, el organismo reacciona y se adapta o la salud se deteriora y la “ciudad” corporal lo sufre. Lo mismo ocurre en una ciudad que no se adapta a los problemas sanitarios que surjan. La ciudad y los ciudadanos lo pagan.

  Precedentes del binomio Sanidad-Ciudad.- La salud, el bien más apreciado por los ciudadanos es el componente principal del estado del bienestar. No es gratuita; su adquisición, mejoras y mantenimiento solo se logran con la acción conjunta de la experiencia, investigación, solidaridad, la participación de todos los ciudadanos y una ingente cantidad de recursos.

  La inseguridad y enfermedad del cazador trashumante y su familia cambió con el sedentarismo agrícola y la constitución de la comunidad. El nacimiento y desarrollo de las ciudades se hizo a favor de la salud humana y, a su vez, el incremento de todos los parámetros sanitarios se ha logrado gracias al desarrollo sostenible de las ciudades. Hubiera sido imposible ayudar eficazmente a los enfermos, desarrollar la cirugía, controlar la mortalidad infantil, el control de las infecciones, etc. sin la vida comunitaria.

  La alteración-descontrol de uno de los dos factores, inevitablemente quiebra el equilibrio. De hecho, las enfermedades por problemas carenciales, hereditarios,… e infecciones epidémicas sobre todo, han limitado el crecimiento de las poblaciones, ¡más que las guerras! y de las ciudades. Muchas ciudades llegaron a desaparecer por estas causas a lo largo de la historia.

  Por otro lado el desarrollo de las ciudades (comercio, industria, tráfico…) ha propiciado la aparición de muchas enfermedades y formas de enfermar, que no se producen o son insignificantes en el ámbito rural.

 Algunos datos históricos sobre el tamaño de las ciudades pueden resultar ilustrativos:

-Ninive, (año 700 a.C.) considerada la 1ª ciudad en superar los 100.000 habitantes.

-Roma, (año 100 d. C.), con 400.000 h., fue la mayor ciudad europea, con unas estructuras sanitarias modélicas durante siglos.

-Chang´an (año 700) en China, la 1ª ciudad en superar el millón de habitantes.

  El precario desarrollo sanitario ha sido un importante limitador de las ciudades en el mundo antiguo. A partir del año 1880 (con Pekín, 1,1 millones) y especialmente desde 1900 se va sumando un buen número a la relación de ciudades millonarias en habitantes: Londres, París, Nueva York, Tokio, Delhi,…

 Ninguna creció linealmente; al contrario, la economía, las guerras…y sobre todo las epidemias produjeron altibajos considerables. Siempre resistieron mejor las mejor dotadas en estructuras sanitarias (abastecimiento agua y alimentos, tratamiento de residuos, hospitales…) y adaptadas al desarrollo. Es la faceta más cara de una ciudad, teniendo en cuenta el crecimiento exponencial de los últimos 50 años.  

 Recordemos algunos ejemplos: El crecimiento anárquico de muchas ciudades en los siglos XIX-XX  (Londres, Nueva York, Madrid…)  con la contaminación en unos casos, la pobreza en otros y las deficiencias sanitarias siempre, llevó a un crecimiento sin precedentes de la tuberculosis, viruela, peste asociada a ratas, cólera y disenterías de transmisión hídrica, toxiinfecciones alimentarias, etc. que limitaron el desarrollo sostenible de las ciudades.

 En algunos distritos de Madrid (Latina, Hospital, Inclusa…) convivían, más bien se “amontonaban”, en el año 1900 más de 30 “almas” de media por vivienda, carentes de agua corriente y adecuada ventilación.¿Qué se podía esperar con estas condiciones?

  En el Madrid de 1.900, con 530.000 habitantes, fallecieron, solo de infecciones respiratorias, 17.379 personas (1847 de tuberculosis, 1611 de neumonía, 1139 de meningitis, además de bronquitis, viruela, difteria…). Eso sin contar la alta mortalidad infantil; por cada mil nacidos, ¡435 niños! no alcanzaron la edad de 5 años.

   Madrid, foco de atracción nacional, creció poco hasta 1920 (750000 h.) pero de forma espectacular desde 1940 (1,3 millones) hasta hoy (más de 6,5 millones en el área metropolitana). La reconstrucción tras la guerra con mejoras urbanísticas y, sobre todo sanitarias, como no podía ser de otra forma, son la explicación.

 Desarrollo urbano.-Para hacernos una idea de la complejidad del tema, recordemos que en el mundo actual hay 45 ciudades con más de 10 millones de habitantes, cientos con más de un millón e incontables con más de 200.000 h. (en España, 29 ciudades). Más de un 55 % de la población mundial vive en ciudades (Norteamérica, 82%, Europa, 74%) y la ONU estima que subirá hasta el 68 % hacia el 2050. Este potencial del crecimiento urbano solo se explica con garantías sanitarias, que nunca serán totales.

  Desarrollo sanitario.- Las inversiones sanitarias han ido paralelas. De los antiguos lazaretos, leproserías, dispensarios antipalúdicos,  hospitales antituberculosos, etc., los recursos debieron desviarse y aumentarse para el manejo del saneamiento hídrico, control sanitario de alimentos, los centros hospitalarios y contratación de personal especializado entre otros.

  El gasto sanitario es el más alto en los presupuestos generales y se concentra en los centros sanitarios de las ciudades, que se presentan como la referencia de cualquier distrito. El crecimiento ciudadano conformando las áreas metropolitanas, alivia la congestión poblacional y facilitan viviendas más saludables con un urbanismo más sostenible en general.

  Impacto sanitario.- En este binomio, no solo la sanidad condiciona el crecimiento urbano, al contrario, también el desarrollo de las ciudades han condicionado la aparición de nuevos problemas sanitarios. Citemos algunos:

Los atropellos y demás accidentes de tráfico, las especialidades hospitalarias (Unidades de trasplantes, quemados,…), accidentes ligados a la construcción y a la industria, etc. son realidades obvias que obligan a concentrar en las ciudades recursos de asistencia sanitaria.

 Se ha demostrado mayor incidencia de demencias en los barrios de mayor densidad poblacional. Es un ejemplo del potencial papel que pueden jugar factores como el estrés, el ruido, la luz, el tipo de vivienda etc.

 Curiosamente la frecuencia de alergias primaverales crece mucho más en el medio urbano que en el rural, donde la concentración de pólenes es muy superior. Se debate el papel de las partículas de combustión del diesel, importante contaminante urbano, como adyuvantes de los alergenos del polen.

 El crecimiento poblacional de las ciudades, aparte de la natalidad propia, se nutre de las mayores expectativas de vida (de 5,2% mayores de 65 años en Madrid de 1900 al 20% en 2019) y de la migración. Los ancianos suponen un condicionante sanitario bien conocido de la ciudad (Residencias, barreras arquitectónicas…) y consumidores de gran cantidad de recursos.

 Los migrantes llegan con frecuencia a la gran ciudad constituyendo verdaderos guetos, con culturas propias y con enfermedades como paludismo, Chagas, zika y otras que requieren enfoques sanitarios específicos.

 El cambio climático y los arrabales de las grandes ciudades con déficit de salubridad son la fuente de cría de mosquitos transmisores de un buen número de infecciones; ¡otro “impuesto” al desarrollo!.

 Pero son las infecciones respiratorias el principal tributo pagado por la contaminación ambiental, el trabajo en el “edificio enfermo”, las aglomeraciones en los medios de transporte, las celebraciones multitudinarias y el sistema de vida en general de las grandes ciudades.

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 Y de repente aparece la pandemia de COVID-19 quebrando la normalidad, impactando de forma más llamativa en  las grandes ciudades. Por eso la ONU dedica especial interés a esta enfermedad el Día Mundial de las Ciudades de este año de 2020 con el tema general citado: “A mejor Ciudad, mejor Vida

 “En los últimos 10 meses la vida urbana cambió radicalmente. El impacto sanitario de COVID-19, junto con los trastornos sociales, políticos y financieros, está remodelando la vida urbana en todo el mundo de una manera sin precedentes.”

 Las comunidades, más que los individuos, son innovadoras, creativas, resilientes y proactivas para encontrar soluciones, sobre todo en épocas de crisis. El tele-trabajo y tele-educación, las nuevas redes comerciales y de comunicación, adecuación de viviendas con la tendencia a vivir fuera del centro, etc. son ejemplos de la acción de una enfermedad sobre la ciudad.

Por el contrario, el uso de mascarilla, lavado de manos, confinamiento en domicilios y residencias de ancianos, hospitalizaciones, pruebas de control epidemiológico, actividades solidarias de conducta o vacunación (cuando tengamos la vacuna), son ejemplos de la “imposición” de la ciudad sobre la sanidad.

 Según  L. Bassarsky (ONU), “La urbanización va a continuar y lo va a hacer más rápidamente en los países de ingresos bajos y medios” lo que origina una gran preocupación sanitaria. ¿Cómo se van a garantizar los múltiples y caros recursos sanitarios necesarios adecuados a cada situación?

  En conclusión:

 Esta época y esta crisis marcarán el futuro del inseparable binomio Sanidad- Ciudad.

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