paludismo

¿Está de actualidad el Paludismo?

En los países donde está erradicado, España entre ellos, se percibe como una enfermedad histórica, de cuyas experiencias se van olvidando las nuevas generaciones. Grave error. La globalización, la movilidad poblacional, el cambio climático, el mecanismo vectorial común con muchas infecciones, etc. pueden revertir el paludismo a épocas pasadas.

El paludismo, hoy

La OMS, muy sensible al problema, fijó dos objetivos para el periodo 2015-2030. Reducir la mortalidad un 90 % y acabar con la transmisión y reaparición en 35 países. En 2.017 se estimó la existencia de 200 millones de enfermos con 435.000 muertos / año, pero estas cifras se están revisando al alza en 2021. La pandemia de COVID ha puesto su firma. Para visualizar el problema, la OMS ha establecido el 25 de abril “Día Mundial del Paludismo.

España se declaró libre de paludismo autóctono en 1.964. Pero los casos importados no han dejado de subir cada año (hasta 800 actualmente). La mayoría son enfermos graves con hospitalización habitual, especialmente en septiembre por los viajes vacacionales. Y no se han erradicado los mosquitos vectores, por lo que es posible la reaparición de paludismo autóctono en el área mediterránea. No sería el primer caso. Esperamos conocer el impacto del COVID.

Esta enfermedad, como es lógico, ha generado más investigación (3 Premios Nobel), repercusiones económicas e influencia social que ninguna otra a lo largo de la historia. Las anécdotas y curiosidades son innumerables, muchas bien conocidas, otras no tanto. Citaremos algunas que pueden ayudar a entender mejor las características del paludismo y su impacto sobre la humanidad.

La Quina

Es el apartado más rico en anécdotas populares. La chinchona (polvos de la Condesa de Chinchón), , las leyendas del gin tonic, etc. son bien conocidas y celebradas. Otras son tangenciales y menos conocidas, como los siguientes ejemplos.

La quina era un valor preciado y seguro, como el oro. Llegaba por arrobas al puerto de Sevilla, que la Corona comercializaba y exportaba en régimen de monopolio, con notables beneficios. También lo sabían los piratas ingleses y holandeses que, con la mercancía robada, mantenían otra vía de comercio en Europa.

La España de finales del XVIII contaba con poco más de 10,5 millones de habitantes. Un brote palúdico especialmente grave se inició el verano de 1.785, afectando al mundo agrícola rural. Un millón de enfermos, 30-50 mil niños y jóvenes fallecidos y las cosechas sin recoger. Una ruina que se alargaría varios años quedando las Boticas desabastecidas de quina, con la mayor hambruna de la época y “tragando quina”. El malestar con la Corona por la falta de quina era general. No se entendió que, en tales circunstancias, Carlos IV dedicara fondos públicos para la “Expedición Balmis”.

Los “cascarilleros de los Andes”, muy bien pagados, devastaron los quinos americanos y nadie se preocupó de reforestar. Mientras tanto, holandeses e ingleses durante el siglo XIX poblaron Java, India, Sri Lanka (antiguo Ceilán), etc. con millones de árboles. En España algunos aficionados pretendieron aclimatarlos.

Solo tres ejemplares estaban registrados en 1900 (Tenerife, Madrid y Aranjuez), ninguno en 1931. ¡Sin comentarios! La influencia española desapareció totalmente en 1.820. Pelletier y Caventou obtuvieron la quinina, principio activo de la quina, que se produjo masivamente desde los bosques de quinos.

Una rocambolesca indicación, poco conocida, fue su uso en la sífilis crónica por los negacionistas del salvarsán de Ehrlich. Consistía en provocar un paludismo a los enfermos, reagudizando la sífilis tratándolos entonces con quinina. …Los que no morían, se curaban. Luego tuvieron que admitir que no venía mal asociarle el salvarsán o, mejor, el neosalvarsán.

Los norteamericanos tenían un curioso control indirecto de la producción. Estimaban que en el mundo había unos 17 millones de enfermos que necesitaban y se aprovisionaban sin problemas con 1,3 millones de kilos /año. Inopinadamente Holanda, la mayor productora, disparó en 1928 los precios por la escasez, argumento desmontado por los americanos que demostraron el engaño.

Habían ocultado al mercado la mitad de la producción, 500 toneladas, que mantenían almacenada. Se produjeron tensiones comerciales, embargos, denuncias y un conflicto internacional. Tuvo que intervenir la Sociedad de Naciones con la participación del español Pittaluga, presente en todos los “saraos”.

Luego llegaría el justo castigo a estraperlistas y especuladores de quinina con el descubrimiento de la cloroquina (1934), por la firma alemana Bayer. Pero el castigo debió retrasarse unos años. Bayer no llegó a tiempo de desarrollarla y le retiraron sus derechos con la 2ª Guerra Mundial. Esto explicó la producción, ya americana, desde 1945 y que el registro de su derivado, la hidroxicloroquina, lo pudiera hacer la FDA americana a nombre de la canadiense Concordia en 1955.

A las indicaciones para el paludismo de estos nuevos derivados, se unieron la artritis reumatoide, lupus y ¡COVID! en 2020. En resumen, la quina ha estado presente, como frecuente protagonista, en la Edad Moderna y Contemporánea.

La dura guerra de los insecticidas

La colonización-explotación del continente africano por las potencias europeas se hizo sobre una guerra poco ortodoxa a todos los niveles. La de los insecticidas no fue un tema menor. Se sabía que la potencia que controlara el paludismo y la temible enfermedad del sueño, tendrían indudables ventajas. No solo por el riesgo para los colonizadores y tropas; también para los animales (caballos, vacuno,…)

Es curioso el papel de Alemania. Su dominio en la química de las anilinas y derivados, que dieron lugar a tintes, explosivos, fertilizantes, sulfamidas, insecticidas, etc. era total. Para muchos no fue un tema ajeno al desencadenamiento de las dos Grandes Guerras. De hecho la carrera de Alemania (Bayer, Boehringer Ingelheim) en el campo de los insecticidas quedó truncada con la 2ª Guerra Mundial. El control de plagas (cosechas y hambrunas), termitas y vectores de enfermedades estaba en juego.

El DDT

El DDT (dicloro difenil tricloroetano) había sido descubierto por Zeidler en 1874. Pero fue Müller quien en 1.939, lo “redescubrió y resintetizó” para la firma suiza Ciba-Geigy. Estudiando las anilinas, vieron que las lanas teñidas no eran atacadas por las polillas, ¡eran insecticidas! .Desde aquí desarrollaron el metoxicloro, que sería el precursor del DDT. Rápidamente se inició una carrera de insecticidas, derivados, patentes, piratería industrial, etc.

De su importancia en el paludismo dio idea el uso en la India. Desde 1952, se estima que el DDT redujo 75 millones de palúdicos a poco más de cien mil. Directa o indirectamente, los insecticidas han salvado más vidas que los antibióticos. En el otro platillo de la balanza ha pesado mucho el efecto tóxico y de acumulación.

Hasta los años 70, unas 500 mil toneladas de DDT quedaron atrapadas en el sistema trófico del planeta. No se acabarán de degradar hasta finales del siglo actual. Pero frecuentemente primó el pragmatismo. Decía el proverbio chino: “Es preferible morir a los 60 años por DDT que a los 5 por hambre.”

El HCH

El HCH (hexaclorociclohexano). El holandés T. van Linden aisló y purificó en 1912 el isómero H6 C6 H6 (666 o lindano, por Linden). Pero hasta 1943, en plena Guerra Mundial, no se conoció su acción insecticida. Pronto se consideró como el de menos efectos residuales, ideal para control de plagas en silos de grano y entornos alimenticios.

España, tras la guerra civil, con tifus, paludismo y plagas de insectos era un buen campo experimental para la lucha contra vectores de enfermedades. Con “Insecticidas Condor”, creada expresamente a tal fin, se abordó uno de los proyectos sanitarios españoles más importantes: “la erradicación del paludismo”. Las personas implicadas fueron Gil Collado (Ganadería), Blanco y Piédrola (Sanidad Militar) y A. Lozano (I. Antipalúdico de Navalmoral de la Mata). Con éste último se reinició, por fin, la “Campaña Antipalúdica”, tantas veces iniciada.

El 1 de Octubre de 1946 se efectuó en Talayuela el primer ensayo piloto. Inmediatamente se añadieron las desinsectaciones de cuadras y secaderos de tabaco de la cuenca del Tiétar (Jarandilla, Aldeanueva, Jaraíz,…) a plena satisfacción. Otros sanitarios que se subieron al tren del éxito fueron Clavero, Sadi de Buen, Nájera, Luengo, Pedraz, etc. y Pittaluga, naturalmente.

El modelo de Navalmoral se reprodujo en numerosas regiones de toda España como Las Hurdes por ejemplo. El problema del bocio y cretinismo, fue divulgado por Marañón en su libro “viaje a Las Hurdes” con Alfonso XIII en 1922. Marañón siempre defendió que el problema de fondo era el paludismo. Efectivamente, la erradicación del paludismo, gracias al HCH en los años 50, permitió el control eficaz de la patología tiroidea endémica de Las Hurdes.

La erradicación del paludismo coincidió con años de sequía. Esto y el efecto “cazuela” de mejora alimenticia, fue más decisivo que el HCH, según las críticos a la Campaña. Todo debió influir.

En algunos ambientes se consideró al HCH “el insecticida español”, por la gran cantidad producida, pero tuvo sus sombras. En 1944 se creó la empresa “Insecticidas Cóndor” en Baracaldo y en 1945, curiosamente, se pidió autorización para producir DDT. Sin embargo lo que se fabricaba era HCH bajo supervisión de empresas inglesas y francesas.

Se producía para consumo nacional y exportación a cambio de una cara factura: la gran contaminación. Solo en “Insecticidas Cóndor” se produjeron, del año 51 al 87, 80 mil toneladas de HCH y 720 mil de residuos contaminantes, que todavía no se han podido eliminar en su totalidad. Se crearon 8 empresas más con fábricas en varias ciudades: Nexana (Bilbao), Zeltia (Porriño), DIM (Madrid), Cruz Verde (Barcelona), Inqinosa (Aragón) etc.

Los problemas de contaminación fueron irreparables con muchos residuos todavía confinados. Las empresas cambiaban de accionariado, ciudades, etc. para ir eludiendo la legislación. En 1953 entraron ya en la participación algunas firmas alemanas, como Boehringer Ingelheim, a medida que se fue despenalizando a Alemania. En definitiva, se logró erradicar el paludismo autóctono en la España de la posguerra, pero con serios costes.

La enseñanza del paludismo

El tema del paludismo de los programas sanitarios constituyó siempre un verdadero infierno para la docencia. La clínica, pronóstico y tratamientos eran complejos e interpretables según la Escuela. La malaria (mal aire) o paludismo (pantanismo) eran la columna vertebral de todos los tratados de “Calenturas”. Dentro del paludismo, las fiebres (tercianas, cuartanas) definían el tipo de cuadro recogido en numerosos precedentes históricos (Hipócrates, Galeno, Avicena). Algunos en verso para mejor comprensión, como los de Villalobos (1498). “…/ y del humor putrido un humor emana / que va al corazón de la fiebre se afina / y si es malencolico hacen cuartana / pero si es de colora hace terciana /…”

Los descubrimientos por Laveran de protozoos en eritrocitos humanos (1880) y de Ross sobre el papel de los mosquitos (1898) complicaron la enseñanza. Los Sanitarios de los Dispensarios, Institutos, Administración, etc. debían conocer todas las características, necesarias para el manejo del enfermo y el control de la enfermedad. Hasta 12 tipos morfológicos puede presentar una especie de plasmodio en los diferentes compartimentos parasitados del mosquito y del hombre. Multiplíquese por las 4 especies habituales (P.malariae, vivax, ovale y falciparum) y comprobará el reto pedagógico que supone su enseñanza. Se desplegó todo un arte del dibujo para ilustrar libros, carteles, paredes, etc. que facilitaran su conocimiento.

En el ciclo biológico, el conocimiento del vector es fundamental. Pero cómo enseñar a diferenciar las especies coexistentes en España, vectores del paludismo (Anopheles) o transmisores de filarias, fiebre del Nilo, etc. (Culex). El Instituto Tropical de Hamburgo utilizaba un poema descriptivo, reproducido en 1935 en la Revista Española de Medicina y Cirugía.

“El Anofeles tan solo / pica de noche, inclemente; / El Cúlex, a cualquier hora / nos persigue inclemente. / Mosquito que, cuando posa, / nos parece jorobado, / es Cúlex; el Anofeles / posa erguido y empinado. /…… / El mosquito macho es mudo / y, sin zumbar, se pasea; / mas la hembra, sanguinaria, / si no canta, rejonea. /…… / Ponen los huevos dispersos / las hembras anofelinas: / en cambio los ponen juntos, / las diversas culicinas. / También las larvas es fácil / distinguir sin microscopio: / las de Anofeles no se hunden, /las otras… ¡han periscopio!”

Lo citado es una pequeña muestra del afán de nuestros antiguos paludólogos. El paso del tiempo y los avances sanitarios difuminan las anécdotas referidas, pero algunos lectores las habrán recordado por referencias directas o indirectas.

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